Ernst van de brandwonde

Diepte

De dieptegraad is afhankelijk van :

• temperatuur van het agens
• duur van de blootstelling
• leeftijd: bejaarden en kinderen hebben een dunnere huid
• lokalisatie op het lichaam: de huid is dikker t.h.v. handpalm, voetzool en de rug, met op die plaatsen vaak minder diepe verbranding.

Indeling

Sinds meer dan 30 jaar wordt de klassieke indeling in 3 graden vooropgesteld. Omwille van de therapeutische consequenties worden brandwonden tegenwoordig ook ingedeeld in oppervlakkig ("superficial"or "partial thickness") of diep ("full thickness"); de eerste genezen spontaan, de tweede vereisen chirurgische behandeling.

Toch blijkt het, zelfs voor ervaren brandwondenspecialisten, vaak moeilijk om definitief uitsluitsel te geven omtrent de diepte van de verbranding.
Bij verse brandwonden ziet men vaak een vloeiende overgang van oppervlakkig in de buitenste zones tot zeer diep centraal. In geval van infectie kan een oppervlakkige brandwonde tot een full thickness verbranding evolueren.

Een schatting van de diepte van de brandwonde gebeurt, na anamnese, vooral op basis van het klinisch aspect alsook via het testen van de gevoeligheid (pin-prick test) en de vasculariteit (refill-test) van de verbrande huid.
Met Laser Doppler Imaging (Fig. 2) waarbij de flux van de huiddoorbloeding nauwkeurig wordt geregistreerd, kan de dieptegraad van de brandwonde nog beter geobjectiveerd worden.

Eerstegraads brandwonde (epidermale brandwonde):

• Anatomisch: alleen beschadiging van het epiderm
  
• Kliniek: hevige pijn, droog erytheem zonder blaren (Fig. 3)
  
• Genezing: spontaan, binnen enkele dagen en zonder litteken
  

Tweedegraads brandwonde (dermale brandwonde):

• Anatomisch: beschadiging van het epiderm en een wisselend deel van het derm
  
  • oppervlakkige graad II: enkel verbranding tot in de oppervlakkige dermale papillen met nog intacte diepe epidermale elementen, haarfollikels, zweet- en talgklieren
  • diepe graad II: coagulatie van een groot deel van het derm met alleen nog behoud van de basis van de haarfollikels evenals de zweetklieren
    

• Kliniek: tweedegraads brandwonden zijn altijd pijnlijk en typerend is de aanwezigheid van blaren
  • Oppervlakkige graad II: dikwijls zijn de bullae nog intact; na accidenteel openen van de blaren is het oppervlak vochtig, glanzend en hyperae-misch (Fig. 4); er is prikpijn en de capillaire refill is normaal
  • Diepe graad II: deze brandwonden hebben een meer wasachtig aspect, door de uitbreiding tot diep in het derm; de huid is wel nog zacht en elastisch (Fig. 5); geen of minder prikpijn en vertraagde capillaire vulling na compressie; kan evolueren naar graad III brandwonde bij uitdroging of infectie

Genezing:

• Oppervlakkige graad II: vanuit de vele nog resterende epitheliale elementen volgt spontane re-epithelialisatie met genezing binnen 2 à 3 weken
• Diepe graad II: spontane re-epithelialisatie is enkel nog mogelijk uit de diepte of door het opschuiven van epitheliale elementen vanuit de randen van de wonde; deze wondheling kan meer dan 30 dagen duren en kan resulteren in een huid van mindere kwaliteit met risico op hypertrofische littekenvorming en/of contracturen

Derdegraads brandwonde (volledig huiddikte brandwonde):

• Anatomisch: coagulatie en necrose van alle epidermale elementen en het volledige derm;
• Kliniek:
  • deze brandwonden zijn beige, bruin perkamentachtig tot zwartverkleurd; de huid is inelastisch ("escharre") en avasculair (geen capillaire refill) (Fig. 6);
  • derdegraads brandwonden zijn pijnloos door vernietiging van de zenuwuiteinden;
• Genezing: spontane re-epithelialisatie is niet mogelijk, tenzij vanuit de wondranden; wonden die meer dan enkele cm2 groot zijn moeten dus chirurgisch gesloten worden.
  

Tenslotte dient te worden vermeld dat voor veel diepe brandwonden gaande tot in de spieren of tot op het bot soms de term vierdegraads brandwonde wordt gebruikt.

Uitgebreidheid

De uitgebreidheid of omvang van de brandwonde wordt uitgedrukt als het percentage van het totale lichaamsoppervlak dat tweede- of derdegraads verbrand is: het "% TBSA" (total body surface area).

Voor het vaststellen hiervan wordt, bij patiënten ouder dan 15 jaar, gebruik gemaakt van de zgn. "Regel van 9" van Wallace19. Het lichaam wordt hierbij ingedeeld in zones die 9% of een veelvoud van 9% van het lichaamsoppervlak innemen (Fig. 7).

Een gemakkelijke vuistregel is dat een handpalm (met de vingers bijeengehouden) overeenkomt met ongeveer 1% van het lichaamsoppervlak. Dit is uiteraard een ruwe schatting. Er bestaan echter nauwkeuriger formules en schema's waarbij het oppervlak van de verschillende lichaamsdelen wordt berekend in functie van de leeftijd.
Bij het kind is het hoofd relatief veel groter en kan het ten opzichte van de rest van het lichaam, b.v. op 1 jarige leeftijd, tot 19% van de TBSA bedragen.

Bij het registreren van de verbrande zones moet behalve de lokalisatie ook een onderscheid gemaakt worden tussen de verschillende dieptegraden.
Fig. 8 toont aan hoe op een eenvoudige manier zowel de plaats als de diepte van de brandwonden kunnen aangeduid worden in het dossier.

Ernst en prognose

De ernst en de prognose van een verbranding is voornamelijk afhankelijk van:

• het % TBSA
• de diepte van de brandwonden
• de leeftijd van de patiënten
• de eventuele geassocieerde luchtwegverbranding

Vroeger kwamen enkel de uitgebreidheid van de brandwonden en de leeftijd van de patiënt in aanmerking: indien de leeftijd + % TBSA < 75 was, dan had de patiënt alle kansen om te overleven, was de som > 100 dan kwam de patiënt vrijwel zeker te overlijden en tussen 75 en 100 was de uitkomst onzeker.

Door de grote vooruitgang in de therapie van brandwonden-shock en in de infectiecontrole is de grens van overleving nu zelfs een stuk boven het cijfer 100 komen te liggen. Tegenwoordig blijkt vooral het al dan niet aanwezig zijn van een pulmonair letsel ("longverbranding") de bepalende factor te zijn bij de prognosebepaling. De mortaliteit bedraagt hier 20 tot zelfs 84%. De incidentie van inhalatieletsels bij patiënten met uitgebreide verbrandingen is ongeveer 30% (20).

Tobiasen J. (9) ontwikkelde daarom na statistische analyse een "brandwondenindex" waarbij leeftijd, geslacht, aanwezigheid van full thickness burn, inhalation injury en % TBSA in rekening gebracht worden. Elke factor krijgt een bepaalde numerieke score waarvan de som accuraat gecorreleerd is aan de overlevingskans.

Nog andere factoren kunnen een rol spelen bij de mortaliteit door brandwonden (18-20):

• het geslacht (iets hogere mortaliteit bij vrouwen)
• preëxistente ziekten (diabetes, ernstige CARA, chronische nierinsufficiëntie, …)
• etiologie van de brandwonde (hogere mortaliteit bij brandwonden door brandende kleren dan door hete vloeistoffen)
• interval tussen ongeval en opname in een brandwondencentrum
• complicaties gedurende de hospitalisatieperiode (infectie, …)
• kwaliteit van de behandeling